2013上海某公司冷庫發(fā)生嚴重氨泄漏事故，造成15人死亡,7人重傷，18人輕傷。事發(fā)當天上午近11點，約有24人在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，當時氨壓縮機操作工人進行熱氨融霜作業(yè)，因系統(tǒng)操作不慎，導(dǎo)致單凍機回氣集管北端管帽(封頭)被沖擊脫落，產(chǎn)生瞬間氨泄漏。

現(xiàn)場勤查、鑒定及分析情況

管帽與回氣集管對接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。斷口均為新鮮斷痕，整周斷口顏色一致，無塑性變形。斷口焊縫有明顯氣孔，從內(nèi)向外有放射條紋。經(jīng)斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征，未發(fā)現(xiàn)疲勞起裂和纖維斷口起裂現(xiàn)象。分析表明斷裂是瞬時發(fā)生的。

情況分析

1)熱氨融霜作業(yè)時應(yīng)嚴格按照技術(shù)操作規(guī)程要求排除蒸發(fā)器內(nèi)的液面。當管道內(nèi)留有一定量的液氣，熱氨充入初期，系統(tǒng)內(nèi)留有的液氨發(fā)生急劇汽化和相變引起液鈷現(xiàn)象(有壓管道中，液體流速發(fā)生急劇變化所引起的壓強大幅度波動的現(xiàn)象)，應(yīng)力集中于回氣集管末端，使管帽(封頭)焊縫處的應(yīng)力快速升高。

2)管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴重焊接缺陷，導(dǎo)致嚴重的應(yīng)力集中,在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應(yīng)力脆斷。

3)低碳鋼在常溫時具有較高的韌性和較強的抵抗斷裂的能力，但在低溫時則表現(xiàn)出極低的韌性，受沖擊極易產(chǎn)生脆性開裂。事發(fā)管帽焊縫處的斷裂呈現(xiàn)完全脆性開裂，說明斷裂時管道處于低溫狀態(tài)。低溫脆性再與焊接缺陷處的應(yīng)力集中相友加，更易產(chǎn)生脆性斷裂。綜上分析，由于熱氨融霜違規(guī)操作和管帽連接焊縫存在嚴重焊接缺陷，導(dǎo)致焊接接頭的低溫低應(yīng)力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

事故發(fā)生的原因

(1)直接原因：操作人員對熱氨融霜違規(guī)操作，致使豐有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

(2)間接原因：該公司違規(guī)設(shè)計、違規(guī)施工、違規(guī)生產(chǎn)。該公司沒有制定單凍機熱氨融霜操作規(guī)程，熱氨融霜違規(guī)操作。

3)氨調(diào)節(jié)站布局不合理，操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關(guān)鍵計量設(shè)備進行監(jiān)測。

4)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全。

5)未按有關(guān)法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識。

6)未設(shè)置安全警示標識和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備。

7)該公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓(xùn)。

8)擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。