1988年9月26日，遼寧省某飯店停業(yè)裝修。上級(jí)決定在停業(yè)期間留守11人，其他職工放假。當(dāng)時(shí)該飯店有冷庫(kù)3間，存放價(jià)值10萬(wàn)元的海鮮品。飯店主管部門(mén)決定，停業(yè)期間將原來(lái)的兩名制冷工放長(zhǎng)假，讓馬x x(該人原系操作工，但已長(zhǎng)期沒(méi)進(jìn)行操作)接替操作制冷機(jī)。1988年10月9日上午10時(shí)左右，馬x x發(fā)現(xiàn)雪糕機(jī)節(jié)流閥壓蓋漏氨，他戴上氧氣呼吸器向泄氨點(diǎn)跑去，準(zhǔn)備搶修。因?yàn)槭孪葲](méi)有進(jìn)行檢查，戴上的氧氣呼吸器實(shí)際上是早已失效的，所以，馬x x沒(méi)跑幾步便窒息暈倒。因?yàn)樽鳂I(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)視、無(wú)人搶救，最后導(dǎo)致了馬xx缺氧死亡。由于飯店領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員不負(fù)責(zé)任，沒(méi)有及時(shí)查找失蹤人員，直到馬xx愛(ài)人第二天早上來(lái)飯店找人時(shí)，才發(fā)現(xiàn)馬x x倒在機(jī)房外，已死亡20多個(gè)小時(shí)。

    （二)事故原因及教訓(xùn)

    (1)該飯店及其主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)馬x x的工作安排不妥，讓很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有操作制冷機(jī)的人員去操作，且沒(méi)有安排原操作工與馬x x進(jìn)行工作交接，介紹設(shè)備狀況。

    (2)從事特種設(shè)備的維修(屬危險(xiǎn)作業(yè))沒(méi)有審批與監(jiān)護(hù)制度.維修制冷設(shè)備時(shí)無(wú)人監(jiān)護(hù)，致使發(fā)生窒息李故時(shí)無(wú)人及時(shí)搶救。

    (3)該飯店冷庫(kù)的規(guī)章制度不健全，甚至連交接班記錄都沒(méi)有。

    (4)冷庫(kù)的防護(hù)器材嚴(yán)重缺乏，連馬x x使用的那個(gè)失效氧氣呼吸器都是通過(guò)私人關(guān)系從外單位借來(lái)的，借來(lái)后也沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真的檢查，結(jié)果.導(dǎo)致了馬x x窒息死亡。

    (5)死者安全知識(shí)缺乏，安全操作技能低.沒(méi)有掌握氧氣呼吸器的正確使用方法：使用前也沒(méi)有對(duì)極氣呼吸器進(jìn)行認(rèn)真的檢查和消毒，戴上就跑，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

    (6)借來(lái)的氧氣呼吸器旱已失效，超過(guò)有效期40個(gè)月，且已達(dá)報(bào)廢程度。

    (7)有關(guān)人員沒(méi)有及時(shí)處理好設(shè)備，使有的閥門(mén)和管路漏氨。馬x x不熟悉設(shè)備和系統(tǒng)的狀況，也沒(méi)有及時(shí)查找到泄漏氨的原因。

    (8)飯店領(lǐng)異在停業(yè)裝修期間.對(duì)安全工作不重視，貴任心不強(qiáng)。聽(tīng)到有人反映馬xx失蹤后，也沒(méi)有及時(shí)派人或親自查找。